РЕКОМЕНДУЕМАЯ  ФОРМА

Бланк организации соискателя лицензии 		Руководителю
Енисейского управления Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору	

Заявление о предоставлении лицензии *

Заявитель:
(для юридического лица) 
Полное наименование: ____________________________________________________
Сокращенное наименование (в случае, если имеется):___________________________
Фирменное наименование:__________________________________________________
Организационно-правовая форма:_____________________________________________
Адрес места нахождения ___________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _______________________________
(согласно документу, выданному налоговым органом)
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица 
(ОГРН):_________________________________________________________________________
(Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)

 (для индивидуального предпринимателя)
Ф.И.О., дата рождения _______________________________________________
Данные документа, удостоверяющего личность ___________________________
Адрес места жительства ______________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _______________________________
(согласно документу, выданному налоговым органом)
Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРНИН):_______________________________________
(Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)

Прошу предоставить лицензию на осуществление следующего вида деятельности: 
Эксплуатация взрывопожароопасных и химически опасных производственных объектов I, II  и III классов опасности. 

Виды работ, выполняемые в составе лицензируемого вида деятельности (нужный (нужные) вид (виды) работ отметить знаком "V"):
□ Получение (образование) воспламеняющихся, окисляющих, горючих, взрывчатых, токсичных, высокотоксичных веществ и веществ, представляющих опасность для окружающей среды, на взрывопожароопасных и химически опасных производственных объектах I, II или III классов опасности (далее - объекты);
□ Использование воспламеняющихся, окисляющих, горючих, взрывчатых, токсичных, высокотоксичных веществ и веществ, представляющих опасность для окружающей среды, на объектах;
□ Переработка воспламеняющихся, окисляющих, горючих, взрывчатых, токсичных, высокотоксичных веществ и веществ, представляющих опасность для окружающей среды, на объектах;
□ Хранение воспламеняющихся, окисляющих, горючих, взрывчатых, токсичных, высокотоксичных веществ и веществ, представляющих опасность для окружающей среды, на объектах;
□ Транспортирование воспламеняющихся, окисляющих, горючих, взрывчатых, токсичных, высокотоксичных веществ и веществ, представляющих опасность для окружающей среды, на объектах;
□ Уничтожение воспламеняющихся, окисляющих, горючих, взрывчатых, токсичных, высокотоксичных веществ и веществ, представляющих опасность для окружающей среды, на объектах;
□ Использование (эксплуатация) на объектах оборудования, работающего под избыточным давлением более 0,07 мегапаскаля:
      пара, газа (в газообразном, сжиженном состоянии);
      воды при температуре нагрева более 115 градусов Цельсия;
      иных жидкостей при температуре, превышающей температуру их кипения при избыточном давлении 0,07 мегапаскаля;
□ Получение расплавов черных и цветных металлов, сплавов на основе этих расплавов с применением оборудования, рассчитанного на максимальное количество расплава, составляющее 500 килограммом и более;
□ Ведение горных работ, работ по обогащению полезных ископаемых, а также работ в подземных условиях, за исключением ведения открытых горных работ без использования (образования) воспламеняющихся, окисляющих, горючих и взрывчатых веществ, определенных приложением 1 к Федеральному закону 
"О промышленной безопасности опасных производственных объектов";
□ Хранение или переработка растительного сырья, в процессе которых образуются взрывоопасные пылевоздушные смеси, способные самовозгораться от источника зажигания и самостоятельно гореть после его удаления, а также хранение зерна, продуктов его переработки и комбикормового сырья, склонных к самосогреванию и самовозгоранию на объектах.
 
Адрес (объекта) места осуществления лицензируемого вида деятельности:______
__________________________________________________________________________
(указываются почтовые адреса мест осуществления деятельности, либо нахождения объектов, согласно п. 8 
ст. 3 Федерального закона от 04.05.2011г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»)
Контактные данные:
Почтовый адрес: _________________________
Телефон____________      Факс________________       Адрес электронной почты: _________
Способ получения лицензии: (нужное выбрать)
□  в лицензирующем органе
□  почтовым отправлением
□  в электронном виде

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины _________________________________________
________________________________________________________________________

Сведения, подтверждающие соответствие соискателя лицензии лицензионным требованиям_____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(указываются сведения, перечень которых установлен Положением о лицензировании эксплуатации взрывопожароопасных и химически опасных производственных объектов I, II и III классов опасности)
 
.
_________________________________________________________________________
(наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя)

_______________           ________________________        «____»_____________20__ г.
           (подпись)                                                (Ф.И.О.)

* - заявление о предоставлении лицензии входит в состав описи прилагаемых к заявлению документов, предусмотренных Федеральным законом от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» и Положением о лицензировании конкретного вида деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации.